И.о. начальника Межрегионального
территориального управления
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта по Северо-Западному Федеральному округу
М.Н. Огарь
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Причина внесения изменений:

	реорганизация юридического лица в форме преобразования	

	изменение наименования юридического лица	

	изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица	

	изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
	
деятельности
Лицензиат  
(полное наименование)

(сокращенное наименование (при наличии)

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:

Телефоны		, факс (при наличии)		
	(с указанием кода города)			
Адрес электронной почты (при наличии)  

ОГРН														

свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	«		»		г.,	
выдано

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

ИНН											

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		г.,	
выдано  

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Номер лицензии  

Дата выдачи лицензии	«		»		20		г.	

Адреса  мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
Адрес места нахождения: 

                                                                                 (индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом)

Адрес места проведения предрейсового (послерейсового) медицинского осмотра водителей:

                                                                                 (индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом)

Адрес места осуществления предрейсового технического контроля транспортных средств: 

                                                                                 (индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом)

Адрес места хранения транспортных средств 

                                                                             (индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом)

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами.
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
	коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);	

	перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд	

					
(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя)	

			20		г.	
		(дата оформления заявления)		

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  

 

Заполняется лицензирующим органом
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

2. Изменены сведения	«		»		20		г.	

лицензия регистрационный номер		-		от «		»		20		г.	
	(регион выдачи)								

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

3. В изменении сведений в реестре лицензий заявителю отказано	«		»		20		г.	

(должность, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)